Чем дольше мы имеем дело с пандемией COVID-19, тем яснее понимаем: нам предстоит еще много нового узнать об этом заболевании. Не успели как следует изучить острый период с его «подводными камнями», как в 2020 году в социальных сетях по всему миру начали создаваться группы поддержки, организованные людьми, переболевшими коронавирусной инфекцией в легкой или тяжелой форме и столкнувшимися с долгосрочными симптомами. Подобные группы созданы на многих языках и в разных странах.
Появился термин «ковидный дальнобойщик» (COVID long hauler) — так стали называть человека, который не вернулся к своему прежнему состоянию за три месяца от начала заболевания.
«ЧЕРТОВСКИ СТРАННО»
Врачи и ученые не сразу поддержали концепцию существования long covid. Жалобы пациентов списывали на типичный синдром хронической усталости, который описан после перенесенного гриппа, инфекции Эпштейна — Барр и других вирусных заболеваний. Но пациентов, не способных вернуться к нормальной жизни после ковида, становилось все больше, опыт работы с ними начали обобщать, появилась тревожная статистика. Так, исследование, проведенное в Великобритании, показало, что 10% пациентов с положительным результатом теста на COVID-19 не чувствовали себя здоровыми более чем через 12 недель от начала заболевания. Опрос, проведенный специалистами Стэнфордского университета, показал, что широкий спектр симптомов сохраняется более чем у 70 % пациентов с COVID-19 через несколько месяцев после выздоровления от начальной фазы заболевания. Клиницисты, работающие в районе Париж — Иль-де-Франс, выяснили, что к ним еженедельно обращаются в среднем 30 пациентов, в основном среднего возраста (около 40 лет), преимущественно женского пола, с сохраняющимися после перенесенного COVID-19 жалобами на боли в мышцах, повышенную утомляемость, озноб, одышку, чувство стесненности в грудной клетке, тахикардию, головные боли и тревогу. Форумы и тематические группы в социальных сетях, Telegram, Twitter продолжают пестрить такими постами:
«Итак, скоро год после ковида, но я не чувствую улучшения. По утрам трудно встать с постели. Иногда мне кажется, что я умираю. Как же мне всё это надоело!»
«Я устаю 24/7 каждую минуту каждого дня. Каждое утро я просыпаюсь как будто с похмелья. Такое ощущение, что у меня грипп, тело болит с головы до ног, на плечах тяжесть, ужасная головная боль, которую не снимают обезболиваю- щие, я стала похожа на зомби.»
«У меня ежедневные симптомы, такие как мучительная головная боль, учащенное сердцебиение, онемение в груди, онемение левого бока, нарушения зрения, туман в голове.»
Стало понятно, что после COVID-19 картина может отличаться от классического поствирусного синдрома. Это некое особое состояние, которое вызывает новый коронавирус, причем его вероятность и выраженность никак не зависят от тяжести острого периода. Пациент, прошедший через реанимацию и ИВЛ в остром периоде, может полноценно поправиться, а пациент, переболевший бессимптомно или в легкой форме, — «застрять» в постковидном синдроме на долгие месяцы. Профессор Ливерпульской школы тропической медицины Пол Гарнер в блоге для авторитетного журнала British Medical Journal одним из первых описал свои ощущения, ставшие для него полной неожиданностью после того, как он перенес нетяжелую инфекцию COVID-19 и уже, как ему казалось, выздоровел.
«Чертовски странно, что болезнь отступала и возвращалась вновь. Я на себе ощутил «американские горки» плохого самочувствия, слабости вплоть до бессилия, негативных эмоций. У меня было головокружение, сильные боли в икроножных мышцах, расстройство желудка, шум в ушах, чувство покалывания и боль во всем теле, одышка, боли в суставах, искажалось тактильное восприятие синтетических материалов. Иногда я чувствовал себя лучше, это вселяло оптимизм, но на следующий день снова чувствовал себя так, как будто меня ударили по голове крикетной битой».
В итоге год назад постковидный синдром был внесен в Международный классификатор болезней МКБ-10. Согласно классификации Национального института здоровья Великобритании, выделяют острое состояние (симптомы COVID-19 сохраняются не более четырех недель), продолжающийся симптоматический COVID-19 (симптомы сохраняются от 4 до 12 недель) и постковидный синдром (симптомы сохраняются свыше 12 недель). Эти симптомы не могут быть объяснены ни одним альтернативным диагнозом.
Они могут меняться со временем, исчезать и вновь возникать, затрагивая многие системы организма.
ФИЗИЧЕСКИ ЗДОРОВ, НО...
Причины и физиологические основы, почему после новой коронавирусной инфекции многие люди не выздоравливают в отведенные для респираторного заболевания сроки, пока остаются не до конца изученными. Как правило, при обследовании пациентов с «постковидными» жалобами никакой органической патологии не выявляется, а это значит, что нарушения носят функциональный характер. То есть на компьютерной или магнитно-резонансной томографии никаких изменений не видно — но тем не менее головной мозг работает не совсем правильно. Согласно одной из самых поддерживаемых в научном сообществе теорий, стресс-центр мозга в паравентрикулярном ядре гипоталамуса может быть мишенью для цитокинов воспаления, которые активно высвобождаются в остром периоде COVID-19. Однажды поврежденный «цитокиновым штормом», данный центр в дальнейшем становится чувствителен к любым физиологическим стрессорам, которые воздействуют на пациента, — в результате симптомы появляются в ответ на минимальную ежедневную активность, которая до заболевания не представляла никаких проблем.
«Постоянная сильная усталость — это самое худшее. Я ничего не могу делать. Меня подвезли до магазина, чтобы сделать возврат, я планировала выбрать там что-нибудь другое, но после того, как постояла в очереди (передо мной был один человек), поняла, что уже слишком устала. Я вернулась к машине».
Самыми частыми жалобами при long covid являются астения, нарушения памяти и внимания, а также специфическая жалоба — «туман в голове» (brain fog). Ощущение «тумана», вероятно, можно считать вариантом дизэспективного синдрома, для которого характерно нарушение внимания с одной стороны и ослабление когнитивного контроля за текущими событиями с другой.
«Я не могу сосредоточиться ни на чем, кроме просмотра телевизора. Я попыталась прочитать часть главы для одного из своих занятий, но не смогла сосредоточиться. Туман в голове — большая проблема. Я забыла, как пишутся некоторые слова, которые всегда знала. Я часто забываю, что говорю, прямо во время разговора».
Предполагается, что цитокиновая атака на нейроны нарушает выработку важнейших нейромедиаторов, в частности, γ-аминомасляной кислоты (ГАМК). ГАМК играет ключевую роль в познавательных механизмах, различные исполнительные функции очень чувствительны к концентрациям ГАМК в лобной коре. Таким образом, именно нарушение ГАМК-эргической модуляции может лежать в основе когнитивных нарушений и дизэкспективного синдрома. Кроме того, ГАМК является еще и тормозящим медиатором, и нарушение ее синтеза может быть причиной нарушений сна после COVID-19.
«Подхватил COVID в конце августа и болел нетяжело. Но где-то в начале — середине сентября я как будто потерял способность спать. Максимум сплю два часа за ночь, и так каждую ночь».
Для многих вирусов подтверждено проникновение в центральную нервную систему по обонятельным путям. Измененное обоняние или снижение порога чувствительности к запахам у пациентов с COVID- 19 считают следствием прямого вирусного повреждения обонятельного тракта.
«Заказала тайский суп, но съесть не смогла. Казалось, что он воняет. Соседка по комнате смеялась и сказала, что он пахнет вполне обычно».
Ни с того, ни с сего вдруг начинаю четко ощущать запах сигаретного дыма. Я не курю, соседи тоже. Но такое чувство, что кто-то курит прямо рядом со мной.
«Я шеф-повар, и эти паросмии после ковида в прямом смысле разрушают мою карьеру. Мне кажется, что все продукты пахнут аммиаком и уксусом».
Интересно, что лишь у небольшой части пациентов с постковидным синдромом наблюдаются отклонения лабораторных показателей (лимфоцитопения, повышение уровня С-реактивного белка), в редких случаях — остаточные явления на компьютерной томографии грудной клетки. В настоящее время отсутствуют адекватные диагностические методики и инструменты для оценки выраженности системного воспаления при COVID-19. Действительно, в рамках экспериментальных исследований с помощью современных белковых технологий было показано, что у пациентов, которые перенесли бессимптомную или легкую инфекцию SARS-CoV-2, через 40 дней после заражения были значительно повышены лабораторные показатели, отражающие наличие воспалительной реакции (програнулин, цистатин С). Однако эти маркеры не определяют в рутинной клинической практике в нашей стране и за рубежом.
«Последние два месяца не чувствую вкуса еды, у меня одышка, каждое утро, я просыпаюсь дезориентированной и с болью в горле. Я чувствую себя так, словно у меня вечная легкая простуда. По анализам и обследованиям все хорошо, но со мной явно что-то не то».
Очень многие вопросы пока остаются без ответа: приводит ли аутоиммунная реакция к затяжному течению COVID-19, задерживается ли коронавирус в резервуарах внутри организма и активируется ли позже, от чего зависит конкретный набор симптомов long covid.
КТО ЗНАЕТ, ЧТО ДЕЛАТЬ?
Под наплывом большого количества пациентов информационные ресурсы по последствиям COVID-19 вышли за пределы форумов и отдельных научных статей. Разделы по long covid появились на сайтах Всемирной организации здравоохранения, Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC), Роспотребнадзора. В конце января Американское общество по инфекционным заболеваниям провело тематический брифинг по long covid, на котором ведущие эксперты поделились своим опытом и впечатлениями об этом состоянии.
«Мы уже два года живем в условиях глобальной пандемии. Мы все устали. Как отличить эту усталость от последствий инфекции?» — задалась вопросом Нахид Бхаделия, MD, директор-основатель Центра политики и исследований новых инфекционных заболеваний Бостонского университета.
Профессор Кэтлин Белл, заведующая кафедрой физической медицины и реабилитации Юго-Западного медицинского центра Техасского университета в Далласе, отметила: «Повышение частоты тревожно-депрессивных расстройств нельзя считать реактивным компонентом — по-видимому, это связано именно с вирусом SARS CoV-2, а не с какими-то другими факторами».
Истории профилактики и борьбы с long covid противоречивы. Пожалуй, наибольший успех достигнут в отношении паросмий: обонятельные тренировки помогают вернуть мир обычных запахов. Команда исследователей из Германии, Англии, Польши и Австрии разработала систему тренировок, когда нужно вдыхать по меньшей мере четыре различных запаха два раза в день каждый день в течение нескольких месяцев.
«Пациентам выдавали наборы для тренировки обоняния, состоящие из различных запахов, включая эвкалипт, лимон, розу, корицу, шоколад, кофе, лаванду, мед, клубнику и тимьян. В течение 6 месяцев они тренировались, и мы получили хорошие результаты у всех 143 участников. Полагаем, эффект был достигнут благодаря нейропластичности — способности мозга к обучению и компенсации изменений обоняния, развившихся в результате вирусной инфекции», — сказал один из авторов исследования Карл Филпотт, профессор Медицинской школы при Университете Восточной Англии в Норвиче.
Исследование, опубликованное в сентябре 2021 года в журнале The Lancet, показало, что прохождение полного курса вакцинации против COVID-19 снижает вероятность развития постковидного синдрома в два раза. Физическая активность помогает справиться с последствиями коронавирусной инфекции, но, увы, не всегда.
Например, профессор Пол Гарнер оптимизма насчет эффективности активного образа жизни не разделяет: «Легкие физические упражнения или ходьба делали мне только хуже — на следующий день я чувствовал себя совершенно ужасно. Я говорил с одной бегуньей-марафонцем, которая пробежала 8 км на второй неделе после исчезновения всех симптомов заболевания, потом пришла домой, упала в бессилии на кровать и проспала 24 часа».
По мнению специалистов, постковидный синдром чем-то напоминает давно известный синдром хронической усталости (СХУ), который развивается после других вирусных инфекций, например, гриппа. Проявления постковидного синдрома более многообразны. При СХУ на первый план выступают боли в мышцах (второе название этого синдрома — миалгический энцефаломиелит), а при постковидном синдроме — астения.
Тем не менее опыт борьбы с СХУ может помочь нам справляться с постковидом. При СХУ эффективность показали мероприятия по нормализации режима труда и отдыха, сна, физической активности, питания, а также психотерапия и методики по насыщению крови кислородом: устранение хронического насморка, дыхательные тренировки. Все это начинают применять и при постковидном синдроме, просто из-за малых сроков «знакомства» с этим состоянием результаты пока не обобщали и не публиковали в научной литературе.
Есть совершенно удивительные истории, которые еще раз подтверждают: мы слишком мало знаем об этой болезни.
«Хочу поделиться с вами. Был ковид в мае. Развился постковид. И скорые были, и миллион врачей/ анализов. Жила все это время с температурой, слабостью, тахикардией и т. п., не отпускало. В середине января случился омикрон, болела дней 5. После чувствую себя лучше, чем до. Постоковид пропал. Сдала кучу анализов — идеальные! Пока не радуюсь сильно, может накроет позже. Но пока прекрасно себя чувствую и надеюсь, так и останется».
Изучение и накопление данных по постковидному синдрому продолжается. Можно ли рассчитывать на однозначные результаты и определенность в ближайшее время — сложно сказать. Последствия пандемии и особенности возбудителя «испанского гриппа», циркулировавшего в 1918—1920 гг., исследуют до сих пор. Скорее всего, регуляторы, ведущие организации и медицинские сообщества выпустят внятные рекомендации по long covid, когда будут располагать достаточно достоверными цифрами и уверенностью в правильности своих выводов.
